Les personnes qui viennent à l’hôpital pour obtenir des informations ou de l’aide médicales seront d’abord vues par un membre du personnel infirmier avant de se rendre chez le médecin. En tant qu'infirmière, vous effectuerez une évaluation infirmière, qui comprend des mesures de la taille et du poids, de la température, de la tension artérielle , de la fréquence cardiaque et de la fréquence respiratoire. Vous enregistrez vos résultats sur un formulaire d’évaluation infirmière.
Formulaires d'évaluation des soins infirmiers
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Qu’est-ce qu’une évaluation infirmière ?
Un formulaire d'évaluation infirmière contient une collection d'informations sur l'état physiologique, psychologique, spirituel et sociologique d'un patient. L'évaluation est la première étape du processus de soins infirmiers.
Bien que vous puissiez utiliser des formulaires d'évaluation cutanée infirmière et d'autres formulaires pour identifier les besoins actuels et futurs d'un patient, leur portée reste très large. Vous devez suivre certaines procédures établies avant de pouvoir évaluer correctement un individu.
En règle générale, vous utiliserez une feuille d’évaluation infirmière que vous remplirez lors de la réalisation de ces évaluations. L'évaluation infirmière est un ensemble organisé de processus que vous utilisez pour fournir des soins optimaux à vos patients.
Vous ne pouvez pas déléguer cette évaluation aux infirmières non autorisées, même aux étudiantes en soins infirmiers, à moins qu'elles n'aient les conseils de leurs instructeurs cliniques. Cette évaluation a une portée large car elle se concentre sur l’ensemble du système corporel. Il existe différents types qui se concentrent uniquement sur des parties spécifiques de l'évaluation. Ceux-ci inclus:
- Besoins d'apprentissage
Ici, vous identifiez les lacunes dans les connaissances qui servent de base aux besoins d'apprentissage d'une personne que vous pouvez analyser. Cela fonctionne comme un guide dans l’enseignement par un prestataire de soins de santé. - Compétence
C'est l'évaluation continue des connaissances, des compétences et du développement d'une personne qui lui permet de réaliser des activités. - Physique
Il s'agit d'une évaluation complète de la tête aux pieds d'un patient. - Admission
Avant qu'un patient soit admis dans un hôpital, il doit subir des évaluations physiques et statistiques. Celui-ci sert de référence pour les actions requises que vous devez entreprendre et pour le dossier du patient. - Holistique
Cette approche du patient implique des besoins sociologiques, culturels, spirituels et psychologiques. Vous dérivez vos mises en œuvre infirmières à partir des informations que vous collectez auprès de votre patient.
Modèles d'évaluation infirmière
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Pourquoi une évaluation infirmière est-elle importante ?
En général, les infirmières savent qu’une évaluation infirmière complète constitue une première étape importante dans l’élaboration d’un plan visant à prodiguer les meilleurs soins possibles aux patients. En tant qu'infirmière, vous savez également qu'un formulaire d'évaluation infirmière est un élément clé de vos responsabilités et devoirs.
Un exemple d'évaluation infirmière est un outil utilisé pour en savoir plus sur les symptômes, l'état de santé général et les préoccupations d'un patient. Un modèle d'évaluation infirmière est un facteur essentiel, car c'est ici que vous collectez des données complètes pour vous aider à déterminer vos diagnostics, que vous utilisez ensuite pour élaborer des plans de soins infirmiers visant à améliorer les résultats de santé.
Les données complètes de ces formulaires comprennent les déterminants psychologiques, socio-économiques, sociaux et physiologiques de la santé, du mode de vie et des informations spirituelles. L’évaluation globale de la santé comporte de nombreux éléments.
Avant le début de l’évaluation, vous devez développer une relation avec vos patients en vous présentant d’abord, puis en expliquant ce que vous ferez pendant l’évaluation et pourquoi.
Les patients deviennent anxieux lorsque vous effectuez ces évaluations, et établir une relation avec eux contribue à les mettre à l'aise, même si cela peut aussi dépendre du cadre de l'évaluation ou du motif de leur visite.
Les évaluations infirmières les plus complètes commencent généralement par les antécédents médicaux du patient et comprennent des informations sur ses blessures ou maladies antérieures, notamment les maladies infantiles et les vaccins, les interventions chirurgicales, les hospitalisations, les allergies, les maladies chroniques et les maladies familiales.
L'un des éléments d'une évaluation infirmière est l'historique de santé du patient. Ici, vous demanderez à un patient de décrire les symptômes qu’il ressent, quand ils ont commencé et comment ils se sont développés avant d’envoyer le processus à un examen physique.
Les examens physiques sont très familiers à la plupart des gens et commencent généralement par un ensemble complet de signes vitaux, notamment la tension artérielle, la fréquence respiratoire, la température et la fréquence cardiaque.
En raison de l’augmentation du nombre de maladies chroniques et de l’augmentation de la population âgée, il est nécessaire d’apprendre à suivre les différentes caractéristiques des patients. C'est un autre aspect important du programme BSN et RN.
Exemples d'évaluation infirmière
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Comment rédiger une évaluation infirmière?
L’une des fonctions les plus importantes de la réalisation des échantillons d’évaluation infirmière est de fournir des soins infirmiers précis, sûrs et efficaces. Il s'agit de la première étape du processus infirmier et implique l'exploration des aspects psychologiques, physiques, sociaux et spirituels d'un patient.
En d’autres termes, les formulaires d’évaluation cutanée infirmière et autres formulaires constituent un guide systématique et holistique qui vous permet de mieux comprendre les besoins et les désirs d’un patient. Une fiche d’évaluation infirmière est le fondement sous-jacent du processus sur lequel reposent les autres parties du processus.
Vous utilisez le formulaire d’évaluation infirmière comme point de départ pour construire une relation thérapeutique patient-infirmière et pouvez l’établir lors de votre première rencontre. En réalité, l’évaluation est la première rencontre entre vous et un patient. Les deux feront la première impression et ces jugements peuvent avoir un effet important sur la façon dont un patient vous perçoit.
Grâce à cette évaluation, vous pouvez obtenir des informations essentielles pour fournir à votre patient des soins holistiques efficaces. Vous pouvez utiliser les outils du cadre d’évaluation infirmière pour obtenir des informations précises sur lui auprès d’un patient.
L'évaluation initiale, basée sur des données objectives et subjectives, peut servir de base pour déterminer les problèmes réels d'un patient, ainsi que tout problème potentiel. Lors de cette évaluation, incluez les éléments suivants :
- Contrôle d'admission
Vous devez le remplir avec le patient, un soignant ou un parent à l'arrivée du patient et devez le remplir dans les 24 heures suivant l'admission. Saisissez ensuite toute information supplémentaire dans les notes de progression du patient. Il est important de respecter à tout moment la vie privée de votre patient. - Antécédents du patient
En tant qu'infirmière, vous devez discuter des points suivants avec votre patient :
L'historique de la blessure ou de la maladie actuelle du patient.
Autres détails pertinents sur ses antécédents.
Toute allergie et réaction similaire.
Tout médicament que le patient prend actuellement. Statut
vaccinal
. Implants, réseaux sociaux. et les antécédents familiaux.
Vous devez également discuter de tout voyage récent à l’étranger et documenter ces informations
. Évaluation de l’état émotionnel, physique et comportemental général de vos patients. Vous devez le faire au moment de leur admission et continuer ensuite à les observer pendant leur séjour à l'hôpital. - Signes vitaux
Cela implique d'enregistrer les observations initiales sur l'organigramme d'observation de votre patient. Il s’agit d’un aspect important de la documentation et de l’évaluation d’admission. Vous devez effectuer une évaluation continue des signes vitaux comme indiqué pour votre patient.
Il est très important de revoir le dossier VICTOR toutes les deux heures ou lorsque l'état de votre patient l'exige. Cela vous permet d’examiner toutes les tendances des signes vitaux pouvant soutenir votre processus d’évaluation clinique. - Évaluation physique
Effectuer un examen physique structuré peut vous aider à obtenir une évaluation complète de votre patient. Certaines techniques utilisées pour obtenir ces informations comprennent l'inspection ou l'observation, la percussion, l'auscultation et la palpation. Vous devez utiliser votre jugement clinique pour décider de l’étendue de l’évaluation nécessaire. Les informations sur l'évaluation comprennent, sans s'y limiter :
Évaluation primaire Évaluation sur
appel Évaluation
ciblée
Système neurologique
Une évaluation infirmière neurologique complète comprend la fonction sensorielle, les observations neurologiques, la croissance et le développement, y compris la motricité fine et globale.
convulsions et autres préoccupations.
Système respiratoire
Les enfants sont généralement plus sensibles aux maladies respiratoires et à d'autres affections similaires provoquant une détresse respiratoire. Par conséquent, vous devez procéder à une évaluation de la gravité de vos troubles respiratoires.
Gastro-intestinal
Assurez-vous que l'estomac de votre patient n'est pas plein lors de cette évaluation, car cela pourrait provoquer des vomissements. Cette évaluation peut inclure une inspection, une légère palpation et une auscultation de l'abdomen pour détecter des anomalies visibles, une sensibilité ou une sensibilité et des bruits intestinaux.
musculo-squelettique
Vous pouvez effectuer cette évaluation en surveillant un enfant, au lit ou en vous déplaçant dans une pièce.Veuillez noter que pendant les périodes de croissance rapide, les enfants se plaignent souvent de douleurs musculaires normales. Vous devez comparer vos articulations et vos extrémités bilatéralement tout au long de votre évaluation.
Peau
Faites ceci pour identifier des problèmes de peau ou des maladies systémiques.
Oeil
Vous devez effectuer une inspection oculaire des enfants très soigneusement et seulement lorsque l'enfant est pleinement conforme.
Oreille, nez et gorge (ORL)
La réalisation de cette évaluation est importante puisque les maladies respiratoires sont très fréquentes chez les enfants. Il devrait également inclure un examen complet de la gorge, de la bouche et de la cavité buccale.Les maladies courantes ici peuvent inclure les allergies, les infections des voies respiratoires supérieures, les traumatismes faciaux ou buccaux, la pharyngite et la carie dentaire. - Évaluation Évaluation
Assurez-vous que les informations que vous collectez sont correctement documentées, complètes et exactes avant de passer à la phase d'évaluation de votre évaluation. Vous devez utiliser vos compétences en résolution de problèmes et en pensée critique pour prendre des décisions cliniques et élaborer un plan de soins pour le patient que vous évaluez.
Si vous découvrez des résultats anormaux, il sera de votre responsabilité de prendre les mesures appropriées. Ces actions peuvent inclure la communication de vos résultats à l'équipe médicale, à l'ANUM en charge de votre quart de travail ou à l'équipe paramédicale concernée. Les patients doivent subir une évaluation continue pour détecter tout changement dans leur état de santé pendant qu’ils sont sous vos soins. De plus, ces évaluations doivent être documentées périodiquement.
Feuilles d’évaluation infirmière
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