40 exemples et modèles fantastiques de notes SOAP

Si vous avez travaillé ou travaillez actuellement dans un hôpital, vous savez probablement déjà ce qu'est une note SOAP. Sinon, apprenons tout cela. Les notes SOAP sont une documentation écrite rédigée au cours du traitement d'un patient. Un modèle de note SOAP se présente dans un format très structuré, bien qu'il ne s'agisse que d'un des nombreux formats pouvant être utilisés par les professionnels de la santé ou des soins de santé. Un modèle de note SOAP est saisi dans le dossier médical du patient par une infirmière praticienne ou toute autre personne travaillant avec le patient pour le mettre à jour.

Il peut également être utilisé pour communiquer des données à d’autres prestataires de soins de santé au cas où ils n’auraient pas la possibilité de s’exprimer verbalement. Il est essentiel pour prouver que le patient est traité régulièrement et efficacement par différentes personnes.

SOAP est en fait un acronyme et signifie :

• Subjectif – Fait essentiellement référence à tout ce que le patient a à dire sur le problème, la préoccupation, le problème et les procédures d'intervention.
• Objectif – Il s’agit en revanche de ce que les professionnels de la santé ont observé et de leurs traitements ou procédures d’intervention.
• Évaluation – Fait référence à l’analyse des prestataires de santé concernant les différentes composantes impliquées dans l’évaluation.
• Plan : fait référence aux procédures qui seront impliquées pour traiter avec succès le patient ou atteindre les objectifs fixés au départ.

Ce sont également les différents composants des notes SOAP, dont nous parlerons plus loin dans cet article. Les notes SOAP sont un type de documentation qui, lorsqu'elle est utilisée, aide à créer une méthode organisée et standard de documentation des données de tout patient. Tout type de professionnel de la santé peut utiliser un modèle de note SOAP : infirmières praticiennes, infirmières, conseillers, médecins et bien sûr, médecins. L'utilisation de ce type de notes permet au prestataire de soins de santé primaires de recueillir des informations sur un patient à partir de différentes sources, garantissant ainsi l'exactitude des procédures de traitement.

Dans cet article, vous apprendrez tout ce que vous devez savoir sur les notes SOAP, de l'historique, des avantages, des composants aux conseils et étapes pour les rédiger vous-même. Commençons par un bref historique des notes SOAP et comment elles sont nées.

Exemples de notes SOAP

Une brève histoire des notes de savon

Les notes SOAP existent depuis un certain temps et, en raison de leur efficacité et de leurs fonctionnalités, sont toujours utilisées. Le premier modèle de note SOAP a été créé et développé par un brillant médecin nommé Lawrence Weed dans les années 1960. Il a été réalisé à l' Université du Vermont en tant qu'élément du POMR (Problem-Oriented Medical Record). À cette époque, il n’existait aucune documentation objective, de sorte que les médecins avaient tendance à prendre des décisions concernant le traitement des patients sans fondement scientifique.

Avec les notes SOAP, chaque note était rédigée et liée à un problème identifié par le clinicien principal, de sorte qu'elle servait d'élément unique dans l'ensemble du processus d'enregistrement. Cependant, en raison du format organisé des notes SOAP, de nombreuses autres disciplines ont commencé à l'utiliser à la place du POMR, ce qui lui a permis de gagner progressivement en popularité.

SOAP Notes a permis aux médecins, médecins et autres professionnels de la santé de communiquer entre eux en utilisant un format structuré et organisé. Au début des années 1970, ceux qui avaient commencé à utiliser ces notes étaient capables de récupérer des informations et des dossiers sur les patients et de les utiliser comme référence pour d'autres problèmes médicaux similaires.

La fonctionnalité structurée et organisée des notes SOAP a rendu la documentation et la communication beaucoup plus faciles, et les méthodes plus récentes tirent encore bon nombre de leurs aspects de simples notes SOAP. Aujourd’hui, ces pratiques sont très courantes et sont utilisées et pratiquées partout dans le monde.

L’histoire est courte et agréable, mais les avantages et la durabilité sont une autre histoire. Dans la section suivante, nous discuterons des différents avantages de la rédaction de notes SOAP pour enregistrer des données pertinentes sur un patient.

 

Les avantages de la rédaction de notes SOAP

Comme vous l'avez vu dans l'introduction et l'histoire, un modèle de note SOAP peut être rédigé par de nombreuses personnes, infirmières praticiennes, médecins, infirmières et autres prestataires de soins de santé chargés de traiter les patients. Il est très utile de rédiger des notes pour suivre et enregistrer les progrès des traitements des patients.

Voici les différents avantages de la rédaction de notes SOAP :

• Cela constituerait une partie importante du traitement que vous avez administré à un patient. Il s'agit d'un document officiel qui doit être ajouté au dossier du patient. Avoir ces notes démontrerait qu'il y a eu des contacts réguliers avec le patient tout au long de la période de traitement et de son séjour à l'hôpital.
• Cela servirait de preuve de votre capacité et de votre capacité à vous conformer aux pratiques et directives hospitalières. Après avoir administré un traitement à un patient, rédiger une note à ce sujet informerait les autres médecins que vous étiez en mesure d'aider le patient avec compétence. Du côté du patient et de sa famille également, j'aurais des preuves concrètes à leur montrer au cas où ils auraient des questions sur le traitement.
• Il sert également de dossier ou de documentation attestant que des soins de qualité ont été fournis de manière cohérente tout au long du traitement du patient. Ceci est particulièrement important pour les patients qui ont des problèmes très délicats ou compliqués. Documenter tout ce qui a été fait et chaque étape franchie serait le moyen le plus efficace pour tous les prestataires de soins impliqués de communiquer entre eux et de rester informés de l'état du patient.
• Il peut servir de validation de vos procédures de traitement à long terme. De nos jours, diverses maladies et problèmes de santé apparaissent et lorsque vous documentez toutes les procédures de traitement que vous avez utilisées sur des patients, qu'elles aient réussi ou non, vous pouvez utiliser ces dossiers comme référence lorsque vous rencontrez les mêmes problèmes ou des problèmes similaires. avec les patients. . Lorsque vous avez réussi à administrer le traitement à un patient, vous pouvez l'écrire pour vous en souvenir et en informer également d'autres professionnels.
• Les notes écrites et narratives constituent la méthode de documentation la plus ancienne et la plus durable, de sorte que la plupart des professionnels de la santé les connaissent probablement. Bien qu'il existe différents formats de documentation, les notes SOAP sont les plus organisées, structurées et faciles à comprendre.
• Bien que structurées, les notes SOAP sont également assez flexibles dans la mesure où elles peuvent être utilisées dans divers contextes cliniques. Cette méthode de documentation fournirait un aperçu ou une image générale de tout traitement ou soin aux patients dispensé sur une période donnée. Il peut également être facilement combiné avec d’autres méthodes de documentation, telles que le dossier médical du patient, pour former un document plus complet sur le patient.

Comme vous pouvez le constater, ces avantages profitent non seulement aux patients, mais également à tous les autres professionnels de santé concernés. En effet, cela leur permet de communiquer efficacement tout en suivant l’ensemble du processus de traitement d’un patient. Passons maintenant aux différents composants d'un modèle de note SOAP. Sachant cela vous donnera une meilleure idée sur la façon de rédiger vos propres notes.

Format des notes SOAP

Composants de notes SOAP

Connaître le bref historique et les nombreux avantages de la prise de notes SOAP vous a probablement incité à en apprendre davantage à leur sujet. Comme dit plus haut, SOAP est en fait un acronyme qui fait référence aux différents composants qui doivent être présents lors de son écriture. Ces composants peuvent être formulés de différentes manières à condition de suivre le format et de vous assurer que ce que vous écrivez signifie l'essence de chaque composant.

Voici les quatre composants principaux d’une note SOAP typique :

Subjectif

La composante subjective de la note décrirait l'état récent du patient, rédigée sous forme narrative. La principale plainte du patient serait écrite ici et pourrait être rédigée avec les propres mots du patient. Cette composante se concentre principalement sur la raison pour laquelle le patient est venu à l'hôpital ou chez le médecin. Cela pourrait inclure (mais sans s’y limiter) :

• Le début de la blessure ou de la maladie. Le patient devra donner la date exacte du début des symptômes ou au moins une bonne date estimée.
• Une chronologie des événements pathologiques. Cela comprend le moment où le patient a commencé à ressentir les symptômes, le moment où ils se sont aggravés, s'il a ressenti un soulagement, etc., jusqu'au moment où le patient est allé à l'hôpital.
• Parties spécifiques du corps touchées par la plainte. La douleur peut être concentrée dans une zone spécifique ou dans différentes parties du corps. Il faudrait que le patient précise tout cela.
• La description de la maladie ou de ce que ressent le patient. La qualité et la gravité des symptômes sont incluses ici afin que le médecin traitant puisse mieux évaluer le patient.
• Facteurs qui ont affecté le patient ou modifié la qualité ou la gravité des symptômes. Des exemples en seraient le fait que le patient se sente mieux après avoir pris certains médicaments, s'il se sent mieux ou moins bien dans certaines positions, ainsi que d'autres facteurs similaires.
• Tout autre symptôme significatif, même s’il semble sans rapport avec la plainte principale. Ceux-ci peuvent aider à déterminer ce qui ne va pas chez le patient.
• Traitement administré au patient avant la visite à l'hôpital. Le patient peut avoir déjà fréquenté un autre établissement ou consulté un autre médecin. Ceci doit être clarifié afin que le professionnel de santé actuel puisse contacter le précédent en cas de besoin.

But

L'élément objectif de la note serait un rapport factuel sur le patient et son état. Il s'agit d'un examen plus objectif de l'état général du patient ainsi que d'un enregistrement des premières constatations qui ont été faites sur le patient. Ces informations peuvent inclure (sans toutefois s'y limiter) les éléments suivants :

• Un enregistrement des signes vitaux initiaux prélevés sur le patient, ainsi que de toute constatation ou résultat des examens physiques préliminaires. Cela inclut la posture du patient, les plaies ou contusions, les blessures visibles, la température élevée ou toute autre anomalie constatée chez le patient.
• Mesures physiques telles que le poids et la taille du patient.
• Chacun des résultats obtenus lors d'analyses de laboratoire, qu'il s'agisse de matières fécales, d'urine ou de sang .
• Observation du médecin sur les réactions du patient pendant le traitement. Cela peut prendre la forme de nervosité, de frissons, de grimaces ou de tout autre indicateur pouvant indiquer un problème plus profond.
• Énoncés objectifs, constatations et observations qui correspondent au volet précédent. Les composantes subjectives et objectives doivent être liées les unes aux autres et ne pas présenter de différences radicales.

Évaluation

Cette composante contiendrait le diagnostic initial du médecin basé sur les deux premières composantes. L'objectif principal de la visite médicale du patient est de rechercher un traitement. L'évaluation doit donc contenir tous les symptômes signalés par le patient ainsi que le diagnostic de la maladie ou de la blessure.

Il doit également inclure un diagnostic différentiel ou une liste d'autres résultats probables, classés du plus probable au moins probable. Cela garantirait que toutes les possibilités sont envisagées et que rien n’est négligé. L'évaluation peut également contenir toutes les causes possibles du problème du patient, surtout si le patient souffre d'une maladie.

Si le patient a déjà effectué une visite, il doit également contenir les progrès réalisés depuis la dernière visite, ainsi que les progrès globaux vers le traitement complet des symptômes, du point de vue du médecin traitant.

Tout problème lié ou induit par le médicament doit également être inclus, ainsi que toutes les preuves et raisons qui le sous-tendent. C’est peut-être le pharmacien qui rédige une note à ce sujet. Tout autre facteur de risque et l'évaluation des options thérapeutiques doivent également être inclus pour effectuer une évaluation détaillée et complète.

Plan

Ce dernier composant doit contenir tout plan ou processus que le médecin utilisera pour traiter le patient et éliminer tout problème ou préoccupation de santé. Si nécessaire, d'autres tests de laboratoire peuvent être effectués ainsi que d'autres tests, comme une procédure radiologique.

Des références à des spécialistes peuvent également être données, des procédures cruciales peuvent être effectuées et des médicaments peuvent également être administrés (avec une formation supplémentaire) pour traiter un patient. Tous ces éléments doivent être inclus dans cette composante de la note.

S'il s'agit d'un type de thérapie, les objectifs de la thérapie doivent être précisés ainsi que les médicaments qui seront administrés au cours de la thérapie.

Un plan doit être élaboré pour chaque élément du diagnostic différentiel, surtout si le patient a plus d'un problème de santé. Le plan préciserait ensuite quel problème sera abordé et traité en premier, en fonction de la gravité de la maladie ou du problème.

En règle générale, les composants Évaluation et Plan sont regroupés pour rendre les choses beaucoup plus faciles. Un problème est indiqué ainsi que le traitement correspondant. Ces composants essentiels doivent être présents dans toutes les notes SOAP pour être efficaces et ajoutés au dossier médical du patient. Maintenant que vous savez tout sur les notes SOAP, passons à la partie la plus importante : rédiger vos notes. Vous devez savoir rédiger efficacement des notes SOAP afin de pouvoir fournir les informations pertinentes pour informer les autres médecins et, à terme, aider le patient.

Modèles de notes SOAP

Comment rédiger des notes SOAP ou des modèles de notes SOAP 

Créer un modèle de note SOAP est assez simple à condition de vous familiariser avec les différents composants, car ceux-ci vous fourniront le cadre de la note. Si vous travaillez dans le domaine médical, il vous serait très utile de savoir comment rédiger des notes SOAP. Continuez à lire et laissez-vous guider par ces étapes et conseils simples :

• Complétez la composante subjective de la note. Vous pouvez obtenir toutes les informations dont vous avez besoin dans cette partie du patient. Il s'agirait de l'historique complet des plaintes du patient ainsi que de tous ses problèmes ou préoccupations.
• Le patient vous parlerait, alors assurez-vous de savoir quelles questions poser pour rédiger un bon récit pour la composante subjective de votre note. Les antécédents de blessure ou de maladie du patient sont très importants car vous les utiliserez pour compléter la partie et le composant suivants de la note.
• Évitez de poser des questions qui ne mènent qu’à des réponses « oui ou non », car vous n’obtiendrez pas les informations dont vous avez besoin.
• Lorsque vous avez terminé la partie subjective, passez à la rédaction de la partie objective de votre note. Celui-ci contiendrait ce que vous, en tant que médecin ou professionnel de la santé, avez observé à propos du patient.
• Tout en posant des questions, vous examinerez également le patient et ferez des observations sur son comportement. Vous pouvez demander des tests, tels que des tests de laboratoire, si vous le jugez nécessaire.
• Réduisez les blessures et les maladies probables en évaluant les symptômes et en vérifiant les résultats des tests que vous avez effectués.
• Enregistrez et documentez toutes les évaluations que vous avez effectuées sur la base de vos rapports objectifs. Faites une liste de diagnostics et organisez-les selon leur probabilité possible jusqu'à ce que vous arriviez à un diagnostic dont vous êtes sûr.
• Assurez-vous d'enregistrer chaque possibilité afin de ne rien manquer. Au fur et à mesure de votre progression, vous serez en mesure d’exclure d’autres diagnostics jusqu’à ce qu’il vous reste la véritable cause de la maladie.
• Notez votre plan d'action et tous les traitements que vous envisagez de donner au patient. Préciser les traitements, thérapies et médicaments ; Ne présumez jamais que d’autres médecins sauront ce que vous avez écrit.
• Assurez-vous d'établir un plan complètement détaillé car il servira de référence pour les traitements et procédures quotidiens.

Exemple de note SOAP