46 Examen des modèles de systèmes gratuits (+ liste de contrôle)

Aux États-Unis, les prestataires de soins de santé utilisent une technique appelée Review of Systems (ROS) pour obtenir les antécédents médicaux des patients. Cette technique implique l'utilisation d'un modèle d'examen des systèmes et est souvent formatée comme un élément d'une note d'admission couvrant des systèmes organiques spécifiques. Il se concentre sur les symptômes subjectifs basés sur les perceptions des patients.

Examen des modèles de systèmes

Qu’est-ce qu’une revue complète des systèmes ?

Selon les directives de documentation médicale de 1995, 10 systèmes constituent un ROS complet requis pour les visites de niveau 5. Lors de l'examen de tous les systèmes avec des patients, vous devez utiliser une documentation telle qu'une liste de contrôle des systèmes.

Cependant, il y a ceux qui ne respectent pas strictement les directives. Dans ce cas, ils peuvent avoir besoin de documentation pour 10 systèmes individuels alors qu'ils ne croient pas qu'il y ait une indication que les systèmes ont été examinés. Il y a aussi ceux qui ne font pas confiance aux systèmes de DSE parce qu'ils regroupent les réponses dans une aide-mémoire d'examen des systèmes et donnent l'impression que vous obtenez un 10 alors qu'il est en réalité inférieur à cela.

Examen des exemples de systèmes

L'importance d'un modèle d'examen des systèmes

La définition d'un modèle d'examen des systèmes par les lignes directrices sur la documentation d'évaluation et de gestion est la suivante : « il s'agit d'une description des systèmes corporels obtenue au moyen d'une série de questions qui cherchent à détecter les signes et symptômes que le patient peut ressentir ou a ressentis. ». Considérez ces points qui montrent l’importance d’un aide-mémoire ou d’un modèle d’examen des systèmes :

• L'examen des questions systémiques est généralement effectué verbalement par un médecin ou un membre du personnel au moyen d'un formulaire de patient afin de déterminer l'ensemble du problème du patient. Le processus comprend une explication des raisons pour lesquelles des tests supplémentaires, des examens et des options de traitement possibles sont nécessaires.
• L'exemple d'examen des systèmes peut se concentrer sur les systèmes directement liés aux problèmes identifiés dans les antécédents médicaux de la maladie actuelle du patient ou sur tout autre système du corps. Vous pouvez soumettre des questions ROS en utilisant n'importe quel format et devez également inclure un formulaire de questionnaire patient.
• Vous pouvez également inclure des éléments de l’historique actuel de la maladie (PHI) dans l’examen. Cependant, vous devez savoir qu'il existe une différence entre les symptômes et les signes partagés par le patient dans le HPI et ceux acquis à partir de la liste de contrôle de revue des systèmes. D'une part, le ROS est très précis. Ici, il y a toujours un élément distinct à la fois dans l’examen séparé du système et dans l’HPI.
• Les éléments d’un exemple d’examen des systèmes font généralement référence aux signes et symptômes pour lesquels vous prendriez en compte les commentaires négatifs et positifs. Les auditeurs examinent les indicateurs lorsque le personnel médical ou le médecin pose des questions au patient.
• L'examen des questions systémiques doit être médicalement nécessaire pour obtenir un ROS complet lors de la première admission du patient. Certains médecins considèrent également ce document médicalement nécessaire pour répéter l'intégralité de l'examen à chaque suivi.

Examen des questions sur les systèmes

Qu’est-ce qui est inclus dans l’examen des systèmes ?

Un modèle d'examen des systèmes est un inventaire des systèmes corporels acquis lors d'une consultation dans le but d'identifier les signes ou symptômes ressentis par le patient. Il existe au total 14 systèmes reconnus par les Centers for Medicare and Medical Services :

• Allergique/Immunitaire
• Cardiovasculaire
• Symptômes constitutionnels
• Oreilles, nez, bouche, gorge
• Endocrine
• Yeux
• Gastro-intestinal
• génito-urinaire
• Hématologique/Lymphatique
• Tégumentaire
• musculo-squelettique
• Neurologique
• Psychiatrique
• Respiratoire

Lorsqu’il s’agit des antécédents médicaux d’un patient, vous devez suivre plusieurs directives. Par exemple, l'une des principales lignes directrices stipule qu'il n'est pas nécessaire de documenter à nouveau si le ROS acquis lors de la première rencontre montre que le médecin a effectué un examen et mis à jour les informations du patient.

Vous pouvez documenter le processus de révision et les informations mises à jour en décrivant s'il existe un nouveau modèle de révision des systèmes. Vous remarquerez peut-être également qu’il n’y a eu aucun changement dans les informations du patient. Une autre ligne directrice à retenir est que tout membre du personnel peut documenter le DOS dans le dossier médical à condition qu'il existe la preuve que le médecin a effectué un examen.

Vous devez indiquer la date de votre examen de la liste de contrôle des systèmes si vous y faites référence dans vos notes les plus récentes. Vous ne pouvez pas dire que le STR reste inchangé par rapport à la visite précédente sans fournir de date. Si vous utilisez également une table d'historique, vous pouvez choisir parmi les niveaux suivants :

• Un SAR qui est un « problème pertinent » pose des questions sur le système qui est directement lié aux problèmes répertoriés sur le HPI du patient. La documentation doit inclure des réponses négatives et positives pertinentes aux problèmes liés au système.
• Un ROS « étendu » pose des questions sur le système qui est directement lié aux problèmes répertoriés sur le HPI ainsi que sur certains systèmes du corps. La documentation doit inclure les réponses négatives et positives pertinentes de 2 à 9 systèmes.
• Un ROS « complet » pose des questions sur le système directement lié aux problèmes répertoriés sur le HPI ainsi que sur tous les systèmes du corps. Vous devez examiner au moins 10 systèmes et fournir une documentation individuelle pour ces systèmes avec des réponses négatives et positives pertinentes.

Prenez note des mots que vous utilisez pour chacun des niveaux mentionnés ci-dessus. De cette façon, vos questions ROS peuvent être directement liées aux problèmes du patient.

Examen de la liste de contrôle des systèmes

Appliquer une révision au modèle de systèmes

Vous pouvez également considérer un ROS comme une liste de questions classées par système organique. Il est conçu pour révéler des maladies et des dysfonctionnements. Il s’agit d’un document très important car vous pouvez l’utiliser de plusieurs manières :

• Comme outil de dépistage de chaque patient rencontré par le médecin.
• Posez des questions ROS uniquement aux patients classés dans une catégorie de risque spécifique. Par exemple, les questions de réserve visent uniquement à déterminer les maladies cachées de la prostate chez les hommes âgés de 50 ans et plus.
• Pour mieux établir les causes les plus probables d'un symptôme actuel, comme décrit dans la section HPI. Par exemple, les médecins peuvent poser aux patients souffrant de douleurs thoraciques des questions détaillées sur les ROS pulmonaires et cardiaques.

Alors, quelle est la meilleure façon d’utiliser un aide-mémoire pour l’examen des systèmes ? Il est préférable de l'utiliser comme outil de sélection pour des applications larges. Lorsque vous l'utilisez de cette façon, les déclarations suivantes seraient vraies :

• Les questions à poser refléteraient une variété de conditions cliniques courantes et importantes.
• Ces troubles pourraient passer inaperçus si le patient n'est pas spécifiquement sollicité.
• L'identification de ces affections a un impact positif sur la mortalité ou la morbidité.

Malheureusement, il existe peu de preuves pour étayer ces hypothèses, à l’exception de quelques outils de détection très spécifiques. En fait, même les réponses positives à un test de dépistage des ROS ne sont pas très claires quant à leur signification. Ceux-ci pourraient même créer davantage de problèmes en créant des questions supplémentaires et des résultats de tests de faible valeur pour compliquer les choses.

Pour cette raison, de nombreux cliniciens privilégient une application plus réfléchie et ciblée des questions ROS en fonction des caractéristiques spécifiques du patient telles que le sexe ou l'âge et des facteurs de risque tels que les antécédents de diabète aux questions ROS vasculaires . Cette approche est plus révélatrice et efficace. Plus vous acquérez d’expérience, plus vous serez en mesure de prendre des décisions éclairées sur la manière d’utiliser les ROS dans vos stratégies de soins aux patients.

Examen des aide-mémoire des systèmes

La différence entre un examen des systèmes et un historique de la maladie actuelle

En résumé, le modèle d'examen des systèmes est un inventaire des systèmes corporels obtenu grâce à des questions nécessaires pour comprendre les signes et symptômes d'identification que le patient ressent ou a ressentis. Il y a ensuite les trois niveaux d'une DOS que nous avions déjà parcourus : la DOS pertinente qui implique l'examen d'un système, la DOS étendue qui implique l'examen de 2 à 9 systèmes et la DOS complète où la documentation doit être indiquer l’examen de 10 systèmes corporels ou plus.

Bien que ROS et HPI puissent présenter des similitudes, le premier diffère du second car il inclut des requêtes liées aux systèmes du corps. Voici quelques points qui expliquent la différence entre les deux :

• La documentation ROS doit montrer que le médecin a posé une question au soignant ou au patient. Dans les cas où les notes ne disposent pas de leur propre section ROS, vous devez rechercher des termes spécifiques indiquant que le soignant ou le patient a répondu aux questions posées par le prestataire.
• Pour déterminer s'il convient de considérer un élément de l'historique comme un HPI ou un ROS, attribuez du crédit au ROS, mais uniquement si le fournisseur a soulevé la question. Vous ne devez compter chaque mot ou expression qu'une seule fois, sinon vous feriez ce qu'on appelle le « double diping », où vous compteriez quelque chose sous ROS et HPI.
• Vous ne pouvez satisfaire aux exigences de documentation pour un SAR complet qu'en documentant toutes les réponses positives et négatives pertinentes et une déclaration comprenant les mots « toutes », « complète » ou « reste ».
• N'oubliez jamais que vous pouvez collecter des DOS au moyen de questions posées soit via un questionnaire, soit par communication verbale. Ne comptez pas un mot ou une phrase sous HPI et ROS. S'il apparaît que l'information a été obtenue grâce à une question, comptez-la comme une DAS.